Reseña de libro: Terapia de grupo en las psicosis

Urlić y M. González de Chávez, eds. Terapia de grupo en las psicosis (Routledge, Londres, 2019), Trad. Fundación para la investigación de la esquizofrenia. Madrid 2019

Recordando mi experiencia en el NHS en el Reino Unido, tuve el privilegio de trabajar en una época y un lugar en los que se alentaba y se esperaba trabajar con pacientes psicóticos graves de una manera ecléctica, combinando abordajes psicodinámicos y grupales con la atención psiquiátrica convencional en uno de los pocos hospitales que adoptaban filosofías de comunidad terapéutica (el Hospital Claybury, que ya no existe). Lamentablemente, ahora es raro encontrar en el NHS equipos preparados para ofrecer psicoterapia de grupo a los pacientes con manifestaciones psicóticas, principalmente debido a la presión impuesta a los servicios asistenciales, las escasas oportunidades de formar al personal en la perspectiva psicodinámica de sus pacientes y a la creencia errónea de que ofrecer terapia de grupo es una pérdida de tiempo y esfuerzo. Evidentemente, esta no fue mi impresión, ya que descubrí que disponer de grupos de esta naturaleza en las salas de agudos tenía un profundo efecto sobre el ambiente predominante en la unidad, además de reducir las necesidades de niveles innecesariamente altos de medicación y hacer que los pacientes adquirieran cierto dominio sobre sus síntomas y su angustia (Fagin, 2001).

Por ello recibí con agrado la petición de revisar este conjunto de contribuciones de varios clínicos entusiastas que no solo mantienen viva la llama terapéutica, sino que también reflexionan sistemáticamente sobre la manera en la que los grupos psicoterapéuticos pueden mejorar la recuperación de los pacientes que sufren una psicosis. Describen grupos que se desarrollan en diversos entornos (salas de psiquiatría general de agudos, unidades forenses, pacientes externos, servicios comunitarios) y con diversos modelos terapéuticos, aunque predominan los abordajes psicodinámicos y analíticos de grupo. Exploran con maestría realista los requisitos que deben establecerse para que esos esfuerzos tengan efectos mensurables: formación adecuada del personal, apoyo de la institución, incorporación de medidas de evaluación, momento de aplicación y ritmo de las intervenciones en las diferentes etapas de la enfermedad del paciente, y posibles contraindicaciones.

Aunque con algunas excepciones (como es de esperar en los libros que son obra de varios autores), los relatos no se basan en ideas preconcebidas teóricas y dogmáticas, y se enfrentan a la reticencia predominante a aplicar la psicoterapia a los pacientes.

Me ha parecido especialmente útil la conceptualización ofrecida por el grupo español (Cabezas, González de Chávez), que destaca los factores de apoyo (esperanza, universalidad [sobre todo desingularización], altruismo y aceptación), la autorrevelación (catarsis, comunicación de sentimientos), los factores de aprendizaje (educación, información, modelado, imitación, identificación, consejo) y el trabajo psicológico (conocimiento de uno mismo, aprendizaje interpersonal e introspección, retroalimentación, cohesión y clima de seguridad). Se subrayan los factores más valorados por los pacientes con síntomas psicóticos, especialmente los que tienen peor pronóstico. El conocimiento de uno mismo (mediado por la interacción con los demás) se valoró más en los grupos de pacientes externos, especialmente cuando tenían un alto grado de introspección, un elevado funcionamiento del ego y mejor pronóstico, y en los grupos de larga duración. Sin embargo, la conclusión es que todos estos factores actúan de forma sinérgica, impulsándose mutuamente y haciendo que el propio grupo sea una herramienta terapéutica. Los autores intentan comprender cómo y por qué funcionan estos grupos y proporcionan reglas básicas para los grupos de pacientes ingresados y ambulatorios, haciendo hincapié en la necesidad de formación del personal, supervisión, selección y evaluación. En cuanto al papel del terapeuta o mediador, los autores sugieren que debe dirigir el grupo desde el cuestionamiento de la realidad de la experiencia hasta la aceptación de su carácter subjetivo, siendo este objetivo el « », y facilita que los miembros se cuestionen cómo han llegado a creer en esta realidad subjetiva, experimentándola de forma diferente a los demás. El grupo pasa de la búsqueda de la veracidad a la causalidad.

El grupo croata (Urlić et al) presenta sugerencias sobre cómo mejorar la alianza terapéutica entre el personal psiquiátrico y los pacientes en las salas de hospitalización, con el apoyo de la institución (desgraciadamente, esto es difícil de conseguir en el Reino Unido por una combinación de factores: altas rápidas, ambiente caótico en las salas, mala formación del personal, prácticas forzadas, presiones y movimientos del personal e introducción subrepticia de drogas, entre algunos de los factores; Fagin, 2010). Las viñetas ilustrativas que se presentan en varios capítulos dan una idea de las intervenciones, centrándose en la forma en la que los pacientes se benefician al compartir sus experiencias y aprender unos de otros, enfrentándose al aislamiento y al estigma y aceptando el efecto que tienen la intimidad, la confianza y la sexualidad en estos encuentros

También se describen diferentes entornos de grupo, como las comunidades terapéuticas, los servicios de intervención temprana y las unidades forenses, así como diferentes modelos, entre los que se incluyen la psicoeducación, los grupos multifamiliares, la TCC, las artes creativas, la escucha de voces, los grupos dirigidos por iguales y los grupos de autoayuda, sin ignorar las cuestiones contextuales y políticas, como las consecuencias las guerras y las migraciones en las personas que padecen síntomas psicóticos, Todo ello contribuye a una panoplia de posibles intervenciones que debería estimular el apetito de los lectores y profesionales que deseen embarcarse en el esfuerzo de ofrecer una gama de servicios que puedan satisfacer de forma flexible las necesidades de una comunidad que sufre desde hace mucho tiempo y que a menudo está desatendida. Mi experiencia es que los clínicos más jóvenes están sedientos de abordajes que mantengan un contacto humano y sensible con los pacientes psicóticos y que desarrollen su comprensión de las bases psicosociales subyacentes a la angustia que sufren estos pacientes.

Bibliografía

FAGIN, L. (2001) Therapeutic and countertherapeutic factors in acute ward settings. Psychoanalytic Psychotherapy, 15, 2, 99-120

FAGIN, L. (2010) Is it possible to make acute wards into therapeutic communities? In Radcliffe J, Hajek K, Carson J, Manor O (Eds.). Psychological Work with Acute Psychiatric Inpatients. Whiting & Birch, London

Leonard Fagin